昌乐县“四审一看”强化基金监管 多管齐下守好群众“救命钱”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全事关群众切身利益和社会稳定。今年来，昌乐县以开展“规范落实年行动”为抓手，完善医疗费用审核工作机制，分类实施“四审一看”模式，有效增强了医疗费用审核监管力度和效果，切实维护了医保基金的安全。

一是异常审。根据医保基金运行、智能监控反馈疑点信息进行同比分析，确定医疗费用异常增长的定点医疗机构，针对基金垫付费用、住院人次、次均费用等异常指标靶向定位违规医疗行为，开展重点审核，进一步降低不合理费用。

二是随机审。将审核关口前移，随机抽取定点医疗机构，开展医疗费用突击审核，对存疑数据进行综合分析，违规费用直接拒付，确保医保基金合理支出。目前，已审核定点医疗机构93家次，审核覆盖率达100%。

三是日常审。对全县定点医疗机构住院、慢病、普通门诊等结算材料按比例抽审，对药品、诊疗项目及耗材的医疗服务价格执行情况进行全方位审核。根据抽审发现问题的违规性质、频次确定实际抽审比例及扣罚倍数，进一步强化了对定点医疗机构的常态化监管。

四是交办审。根据上级交办线索、群众举报投诉问题，确定医疗违规行为类型，有针对性地进行医疗费用专项审核。同时，督促其余定点医疗进行自查自纠，杜绝发生同类问题。对涉嫌套取医保基金的情形，按相关规定依法依规处理。

五是回头看。通过线上数据分析、线下现场审核等方式监测上月抽审复审过程中发现的“冒尖问题”整改情况，督促定点机构限期整改，对屡查屡犯、拒不整改的，根据相关规定处办，确保费用审核取得长效实效。目前，拒付及追回不合理费用22.02万元，医保基金使用更加规范。